第1回医療安全のための心理・行動国際学術集会　
および第11回臨床安全世界会議
http://www.iarmm.org/1SPBH/jindex.html

パネル討論会申し込み用紙
申し込み最終締め切り日: 2024年1月5日(金) 
東京大学本郷キャンパス　東京都文京区本郷7-3-1

主催: 国際医療リスクマネージメント学会
後援: 医療安全心理・行動学会、日本医療安全推進学会	

本用紙を記入の上、電子メール(mamager@iarmm.org)にご提出ください。
1)	提案された企画はプログラム委員会の審査の対象です。
2)	使用言語: 英語または日本語。　当方で日⇔英の同時配信を行います。
3)	パネリストは国際医療リスクマネージメト学会もしくは日本医療安全推進学会もしくは医療安全心理・行動学会の会員である必要があります。事前に入会手続きを済ませてください。
4)	パネリストは参加費を期日までにお支払ください。お支払が確認できない場合、取り消しとなります。
5)	末尾にある倫理規定に関する記入をお願いします。記入が不完全な場合は発表が認められません。
以下を英文または日本語で記入してくたさい。
(企画するパネル討論会の名称、日・英両方)	
(企画提案者の氏名、日・の両方)	
(所属・肩書、日・の両方)	
(メールアドレス)	
(電話番号)	
(全パネリストの氏名、所属・肩書、メールアドレス)	
(企画提案者の企画目的（任意）と全パネリストの演題名と抄録)　

　　　　　英文または日本語で記入
フォントサイズ: 10.5ポイント
行間: 12ポイント
(英文の場合)1000 単語以内、(日本語の場合)1000文字以内

	

倫理規定
パネル討論会の申込みに際し、医療安全心理・行動学会の倫理規定（https://mspo.org/msspb/Rule/moral.pdf）に従う必要があります。企画提案者はすべてのパネリストの倫理規定の遵守状況を確認し、パネリストを代表して、以下の項目で該当するものすべての括弧内に○を記入してください。倫理規定に反する場合は採択されません。
（　）開示すべき利益相反がない。	
パネリストに利益相反がある際には、パネリストの氏名と内容を以下に記述してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
★発表に際し、利益相反（COI）の申告用スライドを作成し、講演スライドの1枚目にCOIについて掲示してください。
（　）臨床研究として実施された場合はヘルシンキ宣言および関連法規・指針等に準拠している。
（　）個人または医療機関名が特定されていない。
（　）特定の団体に対して名誉毀損が生じない。

【担当事務局】
国際医療リスクマネージメント学会本部　　 　　
〒113-0033 東京都文京区本郷4-7-12-102
電子メール: manager@iarmm.org
 TEL: 03-3817-6770 　　FAX :03-6801-6987