参加登録用紙
(日本人向け)	
 　第5回臨床安全世界会議
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
2016年9月21日(水) ～ 23日(金)
ハーバード大学、ボストン、米国

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共にFAXないし郵送ください。
発表者の支払い締切:  2016年7月10日。　　その他の方の事前支払締切: 　2016年9月10日。

男 □　　　　 　　　　　女 □   

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   
     
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A.  参加費                                                           	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○または日付を記入ください。　

事前登録 (6月1日～9月10日)	学会員(国際医療リスクマネージメント学会)  /　学生	その他	
参加費 3日間(抄録、論文誌、昼食を含む)	14万4千円 (   )	16万2千円 ( 　)	
参加費 2日間
(抄録、論文誌、昼食を含む)	9万6千円　(   ）
希望参加日 (        　　  ）	10万8千円 (　 )
希望参加日  (　     　　　)	
参加費 1日間
(抄録、論文誌、昼食を含む)	4万8千円　(   ）
希望参加日 (  　  　 ）	5万4千円  (　 )
希望参加日  (　 　　)	
懇親会　(9月21日夕)	1万2千円  (   )	 1万2千円  ( 　)	
ネット遠隔ライブの参加	12万円      (   ）	12万円      (   ）	

(ご注意)  ネット遠隔ライブでは口演のみ3日間にわたり放送されます。
キャンセルの際、参加費は返却されません。
          9月11日以降は、当日受付のみ。参加費は次を参照ください。
　　　　　　　   http://www.iarmm.org/5WCCS/registration_fees.pdf

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
  　　http://www.iarmm.org/5WCCS/RECOMMENDED%20HOTELS%20listing%20for%20attendees.pdf
C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 0111719

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

第5回臨床安全世界会議 

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会
　(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102