参加申込用紙
(日本人向け)	

医療安全国際教育セミナー2012年 in ロンドン
　　　　              -- 医療安全の本家から (講義編)　--
　　　　　　       主催　国際予防医学リスクマネージメント連盟 
   	   　　       会期　2012年5月2日(水) ～ 5月4日(金)　　　
　　　　　　　       会場: ロンドン大学、英国ロンドン市

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2012年4月24日(火)までにFAXないし郵送ください。
定数(300名)になり次第、締め切ります。

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   

(フリガナ)
　英文名　　　　　　　　　　　　　　和名
----------------------------------------------------------------------　----------------------------------------------------------------
▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号

英文名　　　　　　　　　　　　　　和名                                             
----------------------------------------------------------------------　----------------------------------------------------------------
▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
----------------------------------------------------------------------  ---------------------------------------------------------------
▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
 
英文名　　　　　　　　　　　　　　和名             　       和名                           
----------------------------------------------------------------------  ---------------------------------------------------------------
▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　　(資料代、昼食および軽食代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　
(資格別・登録期間の参加費)	学会員  (国際予防医学リスクマネージメント連盟ないし日本防医学リスクマネージメント学会)　	その他	
2012年2月1日まで	(     ） 3万6千円	(     ） 4万9千円	
2012年2月2日  ～ 3月1日	(     ） 3万9千円	(     ） 5万2千円	
2012年3月2日  ～ 4月10日	(     ） 4万3千円	(     ） 5万5千円	
2012年4月11日 ～ 4月24日	(     ） 4万9千円	(     ） 6万1千円	
(以下の参加料は一定です)			
5月2日夕・パーティー代　(税込)	(   　)  8千円	(   　)  8千円	

(ご注意)  
1)	キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)
2)	3日間参加のみを受け付けます。

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　　http://www.soas.ac.uk/visitors/location/hotels/
　　　http://www.soas.ac.uk/visitors/location/hostels/

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(2012年4月11日まではお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　上石神井支店
　　　　　　　　  ユーアールエムピーエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　URMPM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ３９９０３２８

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全国際教育セミナー2012年 in ロンドン 

 国際予防医学リスクマネージメント連盟
　   　(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  Head.Office@urmpm.com
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102