参加登録用紙
	
 　医療安全基礎講座2022　　―　医療安全活動の基本原理と方法
(主催)国際医療リスクマネージメント学会 　(後援)日本医療安全学会
   	   　　　                        2022年7月20日(水)～22日(金)
インターネットライブ授業

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2022年7月12日(火)までにFAXないし郵送ください。
コース授業のため、3日間参加のみを受け付けます。
インターネットでのライブ講演のみで行います。会場でのご参加はできません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス

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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費                                                           	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員	日本医療安全学会
もしくは
医療安全心理・行動学会員の会員	医療施設の従事者	
参加費　(テキスト代を含む)	(  　　 ）3万4千円	(      ) 3万4千500円	(  　 ）3万5千円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
　　　　　　他の方と参加交代は可能ですが、その際には変更届が必要です。

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　口座名義:　  アイエーアールエムエム　サカイリョウジ
　　　口座番号:　　普通 0111719

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全基礎講座2022 

医療安全推進機構内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会
　(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102