参加申込
用紙
	
医療安全認定臨床コミュニケーター実習研修2024基礎編
(医療事故予防のための臨床コミュニケーションの基礎)
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	   　 2024年12月2日(月)～2025年2月28日(金)
オンデマンド配信

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2025年2月20日(木)までにFAXないし郵送ください。

(フリガナ)

------------------------------------------------------------------------   ---------------------------------------------------------------
▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
------------------------------------------------------------------------   ----------------------------------------------------------------
▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
------------------------------------------------------------------------   -----------------------------------------------------------------
▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
------------------------------------------------------------------------   ------------------------------------------------------------------
▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員	日本医療安全推進学会の会員
もしくは
医療安全心理・行動学会の会員	医療施設の従事者	医療系学校卒業後5年以内の者
もしくは
医療事務職員	医療系学会の学生	その他	
参加費	(    　 ）
 2万1千円	( 　 ）
2万1千5百円	(    ）
2万2千円	(    ）
1万5千4百円	(    ）
1万1千円	(    ）
5万円	
認定検定料	(    　 ）
 2万円	(    　 ）
 2万円	(    　 ） 
2万円	(    　 ） 
2万円	(    　 ） 
5千円	(    　 ） 2万円	

(ご注意)  
キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

参加申し込みは原則個人で行ってください。ただし、医療機関や学校から参加者一括申込も可能です。その場合には、参加者の氏名と電子メールアドレスの一覧表を取りまとめて提出してください。また、参加費を取りまとめて総額を振込のコピーも提出してください

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(2025年2月20日までにお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ０１１１７１９

(2) カード決済

 PayPalによるカード決済が可能です。下記URLの下部をご参照の上お支払ください。

http://www.iarmm.org/J/PSEM2024/Pay/

-------------------------------------------------------
本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全認定臨床コミュニケーター実習研修2024基礎編

国際医療リスクマネージメント学会
一般社団法人国際医療安全推進機構
(Tel /Fax) 　03-3817-6770 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102