参加申込
用紙	
 　医療の危機管理教育セミナー2022
---　医療機関における危機管理の基本　---
    　　 　　　　 2022年12月8日(木)～9日(金)　　
オンライン講習会
主催:　国際医療リスクマネージメント学会

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2022年12月5日(月)までにFAX/郵送にてお届けください。
定数(800名)になり次第、締め切ります。　

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

	国際医療リスクマネージメント学会の会員	日本医療安全学会会員　/　
医療安全心理・行動学会会員	医療機関の従事者	その他	
参加費	(    　 ） 1万5千円	( 　 ）1万5千500円	( 　 ）1万6千円	(    ）5万円	

(ご注意)  
キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届をお届けください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。いずれの場合も2022年12月5日までにお支払ください。

(1)	銀行振込　
※お振込後、明細等の振込先口座と金額のわかるものをお届けください。
　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　 アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 0111719

(2) カード決済

※PayPalを利用したカード決済が可能です。下記URLをご参照の上お支払にお進みください。
 	
http://www.iarmm.org/J/CMM2022/Pay/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申込受付期限内にお届けをお願いいたします。
ご不明点等のお問合せは、内容の記録のためにメールにてお送りくださると幸いです。
銀行振込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療の危機管理教育セミナー2022 

一般社団法人医療安全推進機構内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会
(Tel ) 03--3817-6770　
(Fax) 03-6801-6987
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102