参加申込
用紙
	
医療安全認定臨床コミュニケーター実習研修会2017
-	--医療事故時の危機対応能力の向上 ---
主催　国際医療リスクマネージメント連盟 
   	   　　　　　　　　　　　　2017年9月16日(土)～17日(日)
東京大学医学部本郷キャンパス

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2017年9月11日(月)までにFAXないし郵送ください。
2日参加のみ受け付けます。定数になり次第、申し込みを締め切ります。

                         

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員 	日本医療安全学会の会員	医療施設の従事者	その他	
参加費	(    　 ） 1万9千円	(    　 ） 2万4千円	( 　　 ）3万5千円	( 　　 ）9万円	
認定検定料	(    　 ） 2万円	(    　 ） 2万円	(   　 ）2万円	(   　 ）2万円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　椿山荘　　　       http://www.chinzanso.com/
東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　　　　　 http://www2.famille.ne.jp/~hotekyo/

C. 参加料支払方法	
下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 0111719

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全臨床コミュニケーター実習研修会
世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会
(Tel / Fax) 　03-3817-6770 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102