参加申込用紙
	
医療安全認定臨床コミュニケーター実習研修会2024
(クライシス・コミュニケーション/クライシス・ガバナンス編)
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
会期　2024年7月1日(月)～10月15日(火)
会場　e-ラーニング　　動画視聴

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2024年10月10日までにFAXないし郵送にて
お届けください。2日参加のみ受け付けます。

                         

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員 / 国際医療安全推進機構の国際評議員	日本医療安全推進学会
の会員　/　国際医療安全推進機構の正会員	医療安全心理・行動学会の会員	その他の医療施設の従事者	
参加費	(   ）1万8千円	( 　）1万8千5百円	(  ) 1万8千5百円	(　 ）1万9千円	
認定検定料	(   )  2万円	(   ) 2万円	(   ) 2万円	(   ）2万円	
会員番号	(    　 　　　）	(    　 　　　）	(    　 　　　）	―	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	
下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 0111719

(2) カード決済

 PayPalによるカード決済が可能です。下記URLの下部をご参照の上お支払ください。

http://www.iarmm.org/J/CRCA2024/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全認定臨床コミュニケーター実習研修会
国際医療リスクマネージメント学会
一般社団法人医療安全推進機構内
(Tel) 　03-3817-6770　　 (Fax) 　03-6801-6987 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102