参加登録用紙	
                              医薬品安全管理研修会2015年度冬期　(第10回)
                         　　主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	                        　 2016年1月7(木) ～ 8日(金)午前
東京大学伊藤国際学術研究センター地下2階ホール

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2015年12月29日(月)までにFAXないし郵送ください。

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む)                                                 	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の学会員 / 
日本医療安全学会の学会員	医療施設ないし薬局の従事者	医薬品製造・輸入・販売業者、その他	
両日の参加	(  　   ）1万3千円	(  　 ）1万9千円	(     ）4万9千円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　椿山荘　　http://hotel-chinzanso-tokyo.jp/
　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　http://www2.famille.ne.jp/~hotekyo/

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通０１１１７１９

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医薬品安全管理研修会2015年度冬期事務局

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会

(Tel / Fax) 　03-3817-6770 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102