参加登録用紙	
                              医薬品安全管理研修会
                         　　主催　国際医療リスクマネージメント学会 
(オンデマンド視聴期間) 2026年3月1日より通年　　　　

下記をご記入の上、FAXないし郵送にてお届けください。
                                 
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む)                                                 	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスク
マネージメント学会学会員 	日本医療安全推進学会会員	医療機関の従事者
（非会員）	医薬品製造・輸入
・販売業者、その他	
両日の参加	(  　  ）2万5千円	(  　 ）2万7千円	(  　 ）2万9千円	(     ）30万円	
会員番号			

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加可能です。変更届をメールもしくは郵送にてご提出ください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ０１１１７１９

(2) カード決済

  PayPalによるカード決済が可能です。下記URLの下部をご参照の上お支払ください。

http://www.iarmm.org/J/Drug/Pay/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医薬品安全管理研修会事務局

　　　 国際医療リスクマネージメント学会

(Tel) 　03-3817-6770 　　(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102