参加登録用紙	
                              医薬品安全管理研修会2017年秋季　(第12回)
                         　　主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	                        　 2017年12月2(土) ～ 3日(日)午前
東京大学法文1号館25番講堂

下記をご記入の上、2017年11月20日(月)までにFAXないし郵送ください。
定数(600名)になり次第、締め切ります。
                                 
(フリガナ)

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▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
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▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
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▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
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▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む)                                                 	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の学会員 / 
日本医療安全学会の学会員	医療施設ないし薬局の従事者	医薬品製造・輸入・販売業者、その他	
両日の参加	(  　   ）1万2千円	(  　 ）1万8千円	(     ）4万9千円	

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　椿山荘　　http://hotel-chinzanso-tokyo.jp/
　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　http://www.iarmm.org/J/stay.html

C. 参加料支払方法	

参加費は当日受付にて会計してください。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。

医薬品安全管理研修会2017年秋季事務局

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会

(Tel / Fax) 　03-3817-6770 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102