参加登録用紙	
                              医薬品安全管理研修会2020年　(15年目)
                         　　主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	                        　 2021年1月16日(土) ～ 17日(日)午前
インターネット講演会

下記をご記入の上、2021年1月11日(月)までにFAXないし郵送ください。
定数(なし) 
                                 
(フリガナ)

-----------------------------------------------------------　-------------------------------------------------------------
▲ 姓    (必須)                           ▲ 電話番号　(必須)
                                                 
  --------------------------------------------------------  --------------------------------------------------------------
▲ 名     (必須)                          ▲　FAX番号　(必須)
                                                 
----------------------------------------------------------   ---------------------------------------------------------------
▲ 肩書き (必須)                          ▲ 電子メールアドレス　(必須)
                                                 
---------------------------------------------------------   -----------------------------------------------------------------
▲	所属機関名  (必須)                     ▲　住所　   

A.  参加費          (資料代を含む)                                                 	
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の学会員 / 
日本医療安全学会の学会員	医療施設ないし薬局の従事者	医薬品製造・輸入・販売業者、その他	
両日の参加	(  　   ）1万3千円	(  　 ）1万9千円	(     ）5万9千円	

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(2021年1月11日まではお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ０１１１７１９

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

-------------------------------------------------------
本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医薬品安全管理研修会2021年事務局

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会

(Tel / Fax) 　03-3817-6770 
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102