参加登録用紙
	
 　医療事故調査教育セミナー2023　　
―　医療事故調査の基本パラダイム
(主催)国際医療リスクマネージメント学会 
(後援)　医療安全推進機構人材育成講座、　医療安全心理・行動学会
 　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　2023年1月14日(土) ～ 15日(日)
オンライン講演会(ZOOM使用)

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2023年1月10日(月)までにFAX、写メないし郵送ください。
定数(300名)になり次第、申し込みを締め切ります。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス

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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費                                                           	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員	日本医療安全推進学会の会員　/ 
日本医療安全学会 / 医療安全心理行動学会の会員	その他の医療従事者	
参加費　(テキスト代を含む)	(  　　 ）1万6千円	(      ) 1万6千500円	(  　 ）1万7千円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届をご提出ください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。いずれの場合も2023年1月10日までにお支払ください。

(1)	銀行振込 
※お振込後、明細等の振込先口座と金額のわかるものをお届けください。

　　　銀行支店名:　三菱UFJ銀行　本郷支店
　　　口座名義:　　 アイエーアールエムエム　サカイリョウジ
　　　口座番号:　　普通　０１１１７１９

(2) カード決済

 ※PayPalを利用したカード決済が可能です。下記URLをご参照の上お支払にお進みください。
 	
http://www.iarmm.org/J/HAS2023/Pay/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申込受付期限内にお届けください。
銀行振込の際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療事故調査教育セミナー2023 

一般社団法人医療安全推進機構内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会
　(Tel) 　03-3817-6770 　　(Fax) 　03-6801-6987
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102