医療安全教育セミナー2019年度冬季

(事故原因分析編)   

医療事故の原因分析の方法と医療事故調査の進め方

 

 

会期の変更 2020122() 24()

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                    317() 19()

 

新会場 東京大学医学部医学教育研究棟13階第6+7セミナー室    

 

主催 国際医療リスクマネージメント学会     

 

 

 

 

 

 

 

プログラム (改訂版)

趣旨:  

本教育プログラムは、高度な医療安全活動を構築するための最新の資料を与えるもので、内容は毎年新しい話題を取り上げています。本年度からは学会役員の中で、本分野で経験豊富な諸先生による講演と実習指導が行われます。本講座は3日間参加申し込みのみを受け付けます。参加者には受講証明書を発行いたします。

 

 

本プログラムは、厚生労働省の診療報酬改定による「医療安全対策」として診療報酬申請に加算する際に、加算の対象となる2019年年度の研修教科内容の1部にもなります。

この場合は、医療安全基礎講座(20196)ないし医療安全教育セミナー実践編(20199)と合わせて申請することをお勧めします。本プログラムと合わせて合計40時間以上となります

 

また、本プログラムは学会認定「高度医療安全推進者」資格制度ならびに「高度医薬品安全推進者」資格制度での必須科目の1つです。

 

 

受講対象者:  学会員、医療施設経営者、専任医療安全管理者、専従医療安全管理者、医薬品安全管理者、歯科医療安全管理者、臨床リスクマネージャー、医療機器安全管理者、医師、歯科医師、看護師、薬剤師、臨床工学技士、放射線技師、臨床検査技師、医療事務関係者、医療産業界関係者、その他の医療従事者。

 

演習は小グループ(8名前後/グループ)により行います。

 

 

 

 

(1日目)   2020317() 午前10時〜午後6

事故調査の導入

 

 

受付開始 9:00

 

10:00  開 会

 

 

10001200 (講義 T)  院長から見た医療事故調査の進め方

        許 俊鋭 (東京都健康長寿医療センター・センター長、元東大病院教授)

 

 

12001300 昼食

 

 

13:00-15:20   (ガイダンス・演習 T)実習の進め方

新村 美佐香(横浜メディカルグループ医療安全推進部部長、菊名記念病院医療安全管理室)

 

(内容) 重大医療事故の報告事例と医療事故発生後の関係者への事実確認・ヒアリングの方法を含む

  

 

15201530 休憩

 

 

15301600 (講義 U) 事故調査結果から事故予防システムへ改善する方法

          小松原 明哲 (早稲田大学 理工学術院経営システム工科教授)

 

 

16001610 休憩

 

 

16101800 (講義 V医療事故調査報告制度に対する事故調査方法の進め方

                --- 臨床医と弁護士の立場から

        大磯 義一郎 (国立大学法人浜松医科大学医学部医療法」教授、

日本医科大学医療管理学教授、帝京大学医療情報システム研究センター教授、

加治・木村法律事務所)

 

 

18:00 第1日目閉会

 

 

 

 

 

 

 

 

(2日目)   2020318() 午前9時〜午後6

根本原因分析(RCA)と設計故障モード(FMEA)の演習

 

 

 

入室開始 8:30

 

 

9001300 (ガイダンス・演習 U)根本原因分析法(RCA

新村 美佐香 (横浜メディカルグループ医療安全推進部部長、菊名記念病院医療安全管理室)

(内容) 実際に発生したミスのシステム内部の原因を探索し、組織としての改善策を見出すRCAの方法を説明し、RCAグループ実習を行う。

 

 

13001400 昼食

 

 

14001550 ガイダンス・演習 V)設計故障モード影響解析(FMEA

清野 敏一(帝京平成大学薬学部教授、前東大病院薬剤部)

 (内容) 事故を予測するFMEAの方法を少人数グループで修得する。

 

 

16001610 休憩

 

 

161018:00 (講義 W) 健康リソースマネージメント --- 新しいヒューマンファクターの形

         石橋 明 (安全マネージメント研究所所長)

 

 

1800 第2日目閉会

 

 

 

 

 

 

 

(3日目)   2020319() 午前9時〜午後4

 

 

入室開始 8:30

 

 

9001200 (ガイダンス・演習 W)医療事故事例に対する事故調査の模擬実習

大原 志歩 (神奈川県済生会横浜市東部病院 TQMセンター 医療安全管理室)

 

 (内容) 医療事故の事例をサンプルとして、事故調査を小グルーブで実施する。

 

 

12001300 昼食

 

 

13001430 (講義 V) 事故調査報告書作成のポイント

          大原 志歩 (神奈川県済生会横浜市東部病院 TQMセンター 医療安全管理室)

 

 

14301440 休憩

 

 

14:40〜16:00 全体討論会

    座長:新村 美佐香 (横浜メディカルグループ医療安全推進部部長、菊名記念病院医療安全管理室)

(内容) 以上2種類の演習を通じて、演習参加者自身による討論会を行います。

 

 

 

16:00   全体閉会

 

 

 

 

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