参加申込用紙
	
 　　医療安全教育セミナー(実践編)2020
-　医療安全管理研修会　-
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	   　　　　　　　　　　　　　　　 2020年9月17日(木) ～ 9月19日(土)
インターネット講演会

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2020年9月11日(金)正午までにFAXないし郵送ください。
定数(なし)

男 □　　　　 　　　　　女 □  
                                 
(フリガナ)
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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   
     
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A.  参加費　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員	日本医療安全学会の会員	医療施設の従事者	
参加費　(テキスト代を含む)	 ( 　　 ）　2万4千円	(  　　 ）　2万9千円	(  　　 ）3万2千円	
(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　　　椿山荘　　　　　　 http://www.fourseasons-tokyo.com/
　　　　　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　　　　その他　　         http://www.h.u-tokyo.ac.jp/patient/hotel/index.html

C. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(2020年9月7日まではお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通0111719

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全教育セミナー(実践編)2020 

世界健康リスクマネージメントセンター内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会
(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102