参加申込用紙
	
 　　医療安全教育セミナー2022年度
　(ヒューマンファクターズ編)
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2022年9月20日(火)～22日(木)
インターネット研修会

新型コロナウィルス感染予防のため、インネット研修会となります。

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2022年9月13日(火)までにFAXないし郵送ください。
定数(300名)になり次第、締め切ります。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員　　	日本医療安全学会の会員
もしくは
医療安全心理・行動学会の会員	医療系学校卒業後５年以内の者
もしくは
医療事務職員	医療系学会の学生	医療施設の従事者	MSPO国際医療安全高等教育院	
3日間の参加費	(    　 ）
35000円	( 　 ）
35500円	( 　 ）
25200円	( 　 ）
18000円	(    ）36000円	(    ）
振り込み済み	

(ご注意)  
1)	キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)
2)	3日間参加のみを受け付けます。
3)	参加申し込みは原則個人で行ってください。ただし、医療機関や学校から参加者一括申込も可能です。その場合には、参加者の氏名と電子メールアドレスの一覧表を取りまとめて提出してください。また、参加費を取りまとめて総額を振込のコピーも提出してください。

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い 　(2022年9月13日まではお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ０１１１７１９

(2) カード決済

 VISA または MASTERCARD のみ使用できます。
1) カード番号:   
2) カードの保有者名(カード上の英語表記をお願いします):
3) 有効期限:
4) 支払い総額　　  　　　　　　円

署名と暗証番号は不要です。

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全教育セミナー2022度ヒューマンファクターズ編 
 国際医療リスクマネージメント学会
　   　(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102