医療安全教育セミナー2022

(ヒューマンファクターズ編)  

 

重大医療事故の調査方法

 

 

 

会期 2022920()22()

 

場所 インターネットオンライン講演会

会場の変更 インターネット講習会 (ZOOM使用)

 

主催   国際医療リスクマネージメント学会

   

後援 医療安全推進機構、日本医療安全学会、医療安全心理・行動学会

 

 

 

 

 

プログラム 

趣旨:  

本教育プログラムは、高度な医療安全活動を構築するための最新の資料を与えるもので、内容は毎年新しい話題を取り上げています。本年度からは学会役員の中で、本分野で経験豊富な諸先生による講演と実習指導が行われます。本講座は3日間参加申し込みのみを受け付けます。参加者には受講証明書を発行いたします。

 

 

本プログラムは、厚生労働省の診療報酬改定による「医療安全対策」として診療報酬申請に加算する際に、加算の対象となる2022年年度の研修教科内容の1部にもなります。

この場合は、医療安全基礎講座(20227)ないし医療安全教育セミナー実践編(20232)と合わせて申請することをお勧めします。本プログラムと合わせて合計40時間以上となります

 

また、本プログラムは日本医療安全学会の学会認定「高度医療安全推進者」資格制度ならびに「高度医薬品安全推進者」資格制度での必須科目の1つともなります。

 

 

受講対象者:  学会員(国際医療リスクマネージメント学会、日本医療安全学会、医療安全心理・行動学会)医療施設経営者、専任医療安全管理者、専従医療安全管理者、医薬品安全管理者、歯科医療安全管理者、臨床リスクマネージャー、医療機器安全管理者、医師、歯科医師、看護師、薬剤師、臨床工学技士、放射線技師、臨床検査技師、医療事務関係者、医療産業界関係者、その他の医療従事者。

 

演習は小グループ(1グループ8名前後)により行います。

 

 

 

 

(1日目)   2022920() 午前10時〜午後6

 

受付開始 9:00

 

10:00  開 会

 

10:00-10:50     (講義 T)  医療事故の原因とその探求方法

               酒井 亮二 (国際医療リスクマネージメント学会理事長、医療安全推進機構理事長。

                日本医療安全学会名誉フェロー<

)

  

11:00-12:00     (講義 U)  人間工学の視点から見た事故調査の在り方

          小松原 明哲 (早稲田大学 理工学術院経営システム工科教授)

 

 

12001300 昼食

 

 

 

13001550 (ガイダンス・演習 T)根本原因分析法(RCA

下田 宏 (京都大学工学部ヒューマンファクター分野教授)

(内容) 実際に発生したミスのシステム内部の原因を探索し、組織としての改善策を見出すRCAの方法を説明し、RCAグループ実習を行う。

 

 

16:00-16:50   (講義 V)      医薬品関連事故発生時に注意すべき点

          清野 敏一  (平成帝京大学薬学部教授、前東大病院副薬剤部長)

 

 

17001800 (講義 W)    医療機器関連事故発生時に注意すべき点

土井 研人 (東大病院医療機器管理部部長同救急科学科教授)

 

 

1730 第1日目閉会

 

 

 

 

(2日目)   2022921() 午前930〜午後530

 

 

入室開始 9:00

 

9301200 (講義 X)   医療事故発生時の初期対応の進め方

新村 美佐香(横浜メディカルグループ医療安全推進部部長、菊名記念病院医療安全管理室

 (内容) 重大医療事故発生時における現場保全、関係者のヒアリング方法など説明する

 

 

12001300 昼食

 

 

13001530 ガイダンス・演習 U)設計故障モード影響解析(FMEA

中西 美和 (慶応義塾大学理工学部ヒューマンファクター分野教授)

 (内容) 事故を予測するFMEAの方法を少人数グループで修得する。

 

 

154016:30 (講義 Y)  事故調査報告書における注意点  弁護士の立場から 

         井上 清成 (井上法律事務所所長)

 

 

164017:30 (講義 Z)  医療事故発生時の事故調査の注意点 --- 法医学の立場から

藤田 眞幸 (慶應義塾大学医学部法医学部法医学教授)

 

 

 

1730 第2日目閉会

 

 

 

 

(3日目)   2022922() 午前9時〜午後4

事故調査のまとめ

 

 

 

入室開始 8:30

 

 

9001200 (ガイダンス・演習V)医療事故事例に対する事故調査の実際(模擬事例を用いて)

大原 志歩 (神奈川県済生会横浜市東部病院 TQMセンター 医療安全管理室)

 (内容) 医療事故の事例をサンプルとして、事故調査を小グルーブで実施する。

 

 

12001300 昼食

 

 

13001430 (講義 [) 医療事故調査報告書作成の実際

          大原 志歩 (神奈川県済生会横浜市東部病院 TQMセンター 医療安全管理室)

 

 

14:40〜16:00   全体討論会

    座長:新村 美佐香 (横浜メディカルグループ医療安全推進部部長、菊名記念病院医療安全管理室)

(内容) 以上2種類の演習を通じて、演習参加者自身による討論会を行います。

 

 

 

16:00   全体閉会

 

 

 

 

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