オンデマンド参加申込用紙
	
 　　医療安全教育セミナー(実践編)2023
-　医療安全管理研修会　-
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	   　　　　　　2023年2月13日(月)～3月10日(日)

期間中は録画動画を繰り返し視聴いただけます。

下記をご記入の上、参加費振込み控えと共に、2023年2月28日(火)までにFAXないし郵送ください。

男 □　　　　 　　　　　女 □  
                                 
(フリガナ)
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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   
     
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A.  参加費　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員	日本医療安全推進学会の会員　/　日本医療安全学会の会員　/　医療安全心理・行動学会の会員	医療施設の従事者	
参加費　(テキスト代を含む)	 ( 　　 ）　3万1千円	(  　　 ）3万1千5百円	(  　　 ）3万2千円	
(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届をお届けください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。いずれの場合も2023年2月6日までにお支払ください。

(1)	銀行振込
※振込後に振込明細等の金額と振込先口座が分かるものをお届けください。

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通0111719

(2) カード決済

 下記のURLをご参照の上、PayPalにてお支払ください。

http://www.iarmm.org/J/PS2023Feb/Pay/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申込受付期限内にお届けください。
銀行振込の際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全教育セミナー(実践編)2023

一般社団法人　医療安全推進機構内
　　　 国際医療リスクマネージメント学会
(Tel) 03-3817-6770   　(Fax) 03-6801-6987
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102