参加登録用紙

医療安全教育セミナー
　　　　　（ヒューマンファクターズ・事故対応編）

主催　国際医療リスクマネージメント学会 
形式　オンデマンド動画配信　（3週間の間、
ネットで動画を繰返し視聴いただけます）

下記をご記入の上、銀行振込の場合は振込控えと共に、FAXないし郵送にてお届けください。全科目受講のみを受け付けます。会場でのご参加はできません。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　  非課税、インボイス制度対象外                                                   	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員　もしくは　国際医療安全推進機構国際評議員	日本医療安全推進学会もしくは
医療安全心理・行動学会の会員	医療施設の従事者	
参加費	(    　 ） 35,000円	(    　 ） 35,500円	( 　　 ）36,000円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方との参加交代は可能です。変更届をメールもしくは郵送にてご提出ください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	
下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行振込

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 0111719

(2) カード決済

 PayPalによるカード決済が可能です。下記URLの下部をご参照の上お支払ください。

http://www.iarmm.org/J/PS26/Pay/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申込期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振込の際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全教育セミナー（ヒューマンファクターズ・事故対応編）

国際医療リスクマネージメント学会
一般社団法人国際医療安全推進機構内
(Tel) 　03-3817-6770　　 (Fax) 　03-6801-6987 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102