参加申込用紙
	
 　　医療安全倫理・モラル研修会2017　
医療安全管理の社会人教育
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	   　　　　　　　　　　　　		　　　　2017年6月11日(日)
東京大学法文1号館25番講堂

下記をご記入の上、2017年6月7日(水)までにFAXないし郵送ください。
また、参加費は当日お支払いください。定数(700名)になり次第、締め切ります。

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員　ないし　日本医療安全学会の会員	医療機関の従事者	
参加費	(    　 ） 7千円	( 　 ）1万1千円	

(ご注意)  
キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
    椿山荘　　　　　　 http://www.chinzanso.com/
東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　その他　　         http://www2.famille.ne.jp/~hotekyo/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。

医療安全倫理・モラル研修会2017 
 国際医療リスクマネージメント学会
　   　(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  head.office01@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102