参加申込用紙
	
 　　医療安全倫理・モラル研修会2022　
―医療倫理による医療安全の向上－
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
   	   　　　　　　　　　　　　		　　　　2022年12月13日(火)
インターネット講演会　(Zoom使用)

下記をご記入の上、2022年12月8日(木)までに参加費振込控えとともにFAXないし郵送ください。

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(電子版資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会の会員
	日本医療安全推進学会 / 日本医療安全学会 / 医療安全心理・行動学会 の会員	医療機関の従事者	
参加費	(    　 ） 7千円	(    　 ） 7千5百円	( 　 ）8千円	

(ご注意)  
1)	キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	

下記の2種類の支払方法があります。いずれの場合も2022年12月8日までにお支払いください。

(1)	銀行振込 　
※お振込後、明細等の振込先口座と金額のわかるものをお届けください。

　　　銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　リジチョウ　 サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　理事長　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 ０１１１７１９

(2) カード決済

 ※PayPalを利用したカード決済が可能です。下記URLをご参照の上お支払にお進みください。
 	
http://www.iarmm.org/J/CMM2022/Pay/

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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にお届けください。
銀行振込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

医療安全倫理・モラル研修会2022 
 国際医療リスクマネージメント学会
(Tel)  03-3817-6770  　　(Fax)  03-6801-6987
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102