参加申込用紙

医療安全倫理・モラル研修会2024
主催　国際医療リスクマネージメント学会 
会期　2024年11月1日 (金) ～ 2025年1月31日 (金)
受講方法　 オンデマンド録画配信

下記をご記入の上、参加費振込み控えと供に、2025年1月10日(金)までにFAXないし郵送にて
お届けください。

                         

(フリガナ)

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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　(資料代を含む)　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	国際医療リスクマネージメント学会員 	医療安全心理・行動学会員 	日本医療安全推進学会員 	医療従事者	
参加費	(    　 ） 7,000円	(    　 ） 7,500円	(    　 ） 7,500円	( 　　 ）8,000円	
会員番号記入欄	    　　　　 	    　　　　 	    　　　　 	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届をメールにてお届けください。(様式は任意)

B. 参加料支払方法	
下記の2種類の支払方法があります。

(1)	銀行支払い

お振込後に、振込用紙の控えを事務局宛にお届けください。
メール：head.office02@iarmm.org、Fax：03-6801-6987
	
銀行支店名:　三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  アイエーアールエムエム　　サカイリョウジ
　　　口座名義:　　IARMM　酒井亮二
　　　口座番号:　　普通 0111719

(2) カード決済

 PayPalによるカード決済が可能です。下記URLの下部をご参照の上お支払ください。

http://www.iarmm.org/J/PSEM2024/Pay/
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本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送にてお届けください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えを事務局宛にお届けください。

医療安全倫理・モラル研修会2024
国際医療リスクマネージメント学会
一般社団法人国際医療安全推進機構内
(Tel) 　03-3817-6770　　 (Fax) 　03-6801-6987 
(電子メール)  head.office02@iarmm.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102